学生姓名：

性别：

出生年月日：

家庭地址：                                        

邮编： 

家庭电话：（区号）

学生手机：

身份证号码：

护照号码：              护照有效期  

学校名称/地址： 

班　　级：　　初三　　年级　　　四　　班  报名层次：□小学 √初中 □高中 □大学 □其他

目前身体健康状况：良好

有无食物过敏：  是  □  否  √          有无妨碍野外运动的生理障碍：  是  □  否  √

如选“是”，请填写过敏源：                 如选“是”，请详细说明：

有无慢性病史：  是  □  否  √  

如选“是”，请在下列中选择：心脏病 □  肝炎 □  高血压 □  哮喘 □  其他

第一监护人

姓名：

关系：

移动电话：

单位名称/电话：

邮箱：

身份证号：

紧急联系人

姓名：

关系：

移动电话：

单位名称/电话：

邮箱：

其他家庭

成员

预计出发地点：

银行汇款：

 1）项目指定公司账号信息：

 开户名：杭州超限教育科技有限公司

 开户行：中国农业银行杭州竞舟路支行

 账号：19020501040010400

 2）项目指定公司法人个人账号信息：

 开户名：魏任斌

开户行：中国农业银行杭州大厦支行

 账号：6228480328996602871

附言必须注明所报项目名称、学生姓名和电话，否则难以辨认。汇款查询以汇款银行凭据为准。付款完成后，请务必通知组委会。电话0571-88107368;88868827。

银行汇款或网上银行转账时请注意：

1）银行汇款或转账时请加个零头，数目越特别越好。比如应付金额为100元，你可以汇100.07元，或100.11元等。这是为区分不同客户的汇款。所加的零头不予退还，请谅解。

2）请保留转账汇款的凭证底单。可能需要您把底单扫描email或传真、微信给我们确认付款。

附则：请签字回传，收到全额费用后合同方可生效！

我声明以上所填内容是完全真实准确的，如有因上述所填内容不实而造成的不良后果，我将会承担全部责任。

父母或监护人签名：                                   日 期：